format laiseg (BK)

Format: Penilaian Segera (Laiseg)
Rahasia

PENILAIAN HASIL

LAYANAN BIMBINGAN DAN KONSELING

1. Masalah anda apakah yang telah mendapatkan layanan Bimbingan dan Konseling? Tuliskan dengan singkat:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

2. Kapan, dengan cara apa dan oleh siapa layanan itu diberikan?
Tanggal layanan : …………………………………………………………………………….
Jenis layanan : …………………………………………………………………………….
Pemberi layanan : …………………………………………………………………………….

3. Perolehan apakah yang anda dapatkan dari layanan tersebut? jawablah dengan singkat pertanyaan-pertanyaan berikut:
a. Hal apakah yang anda peroleh dari layanan yang telah anda jalani?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

b. Setelah mendapatkan layanan, bagaimanakah perasaan anda?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Setelah mendapatkan layanan, hal-hal apa yang anda laksanakan untuk mengentaskan/mengatasi masalah tersebut?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. Berdasarkan gambaran tersebut no 3 di atas, berapa persernkah masalah anda yang telah terentaskan sampai sekarang?
a. 95%-100% e.10%-29%
b. 75%-94% f. Kurang dari 10%
c. 50%-74% g. Semakin berat
d. 30%-49% h. ……………..


5. Tanggapan, saran, pesan atau harapan yang anda ingin sampaikan kepada pemberi layanan?
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Tanggal mengisi :
Nama pengisi :